Justiça, Desigualdade E Saúde

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Vídeo: A desigualdade da Justiça brasileira | Coluna #68 2024, Março
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Justiça, Desigualdade e Saúde

Publicado pela primeira vez em 23 de dezembro de 2008; revisão substantiva qua 2014-08-27

Entre os homens americanos, há uma diferença de 15,4 anos na expectativa de vida entre asiáticos e negros urbanos de alto risco, onde esses grupos constituem, respectivamente, os grupos de homens com melhor e pior desempenho na análise de mortalidade das "oito Américas". nos Estados Unidos por Murray e colegas (2006). Entre as mulheres americanas, a diferença correspondente na expectativa de vida é de 12,8 anos, embora o grupo de mulheres com pior desempenho seja o negro rural de baixa renda ('América 7'), em vez do negro urbano de alto risco ('América 8'). Diante disso, essas desigualdades na expectativa de vida americana são seriamente injustas.

Se nos voltarmos para o contexto internacional, desigualdades na expectativa de vida de magnitude semelhante podem ser observadas mesmo entre os países em pior situação e a média global: em 2011, a expectativa de vida em 19 países estava 15 anos ou mais abaixo da expectativa de vida global de 70 anos; e essa média global ficou 13 anos abaixo da expectativa de vida no Japão e na Suíça, que apresentou as maiores médias nacionais de todas (OMS 2013, Tabela 1).

Mas se as aparências de injustiça aqui resistirão a um exame minucioso é outra questão. Nem todas as desigualdades na expectativa de vida parecem injustas. Por exemplo, em 2010, a expectativa de vida para todas as mulheres americanas era de 80,9 anos, enquanto para todos os homens americanos era de apenas 76,3 anos (Wang et al., 2013). Presumivelmente, pouca (se houver) dessa desigualdade de 4,6 anos na expectativa de vida representa uma injustiça. No entanto, se algumas desigualdades na saúde não são injustas, as desigualdades na saúde não são injustas em si.

Então, o que faz de uma desigualdade de saúde uma injustiça, quando é uma? As desigualdades na saúde têm algum significado na justiça que difere de outras desigualdades importantes? Ou a injustiça de uma desigualdade injusta na saúde se deve simplesmente à aplicação de princípios gerais de igualdade e justiça ao caso da saúde?

Para responder a essas perguntas, é preciso examinar duas literaturas bastante diferentes. Por um lado, existe uma literatura empírica sobre os determinantes subjacentes da saúde e, por outro lado, há uma literatura filosófica preocupada com a ética da saúde da população. A literatura anterior é consideravelmente mais extensa e desenvolvida que a segunda. Mesmo lá, no entanto, as respostas oferecidas são dificilmente completas ou totalmente estabelecidas.

  • 1. Introdução
  • 2. Um gradiente social em saúde
  • 3. Outros determinantes sociais da saúde
  • 4. Grupos ou indivíduos?
  • 5. Caminhos causais
  • 6. Igualdade
  • 7. Complicações
  • 8. Escolha e responsabilidade
  • 9. Just Health, a favor e contra
  • Bibliografia
  • Ferramentas Acadêmicas
  • Outros recursos da Internet
  • Entradas Relacionadas

1. Introdução

Intuitivamente, se uma determinada desigualdade na expectativa de vida é inevitável, não é injusta. Uma condição necessária plausível, isto é, a injustiça de uma determinada desigualdade é que a desigualdade em questão seja evitável. Na medida em que, por exemplo, alguma necessidade biológica está subjacente à desigualdade amplamente observada na expectativa de vida entre homens e mulheres, essa desigualdade particular de gênero na saúde não se qualifica como uma injustiça. (De fato, Sen 1992 conta com uma estimativa famosa de uma desigualdade biologicamente necessária, como parte de um argumento que critica o tratamento de mulheres em países onde a desigualdade na expectativa de vida realmente favorece os homens). Um primeiro passo, portanto, ao analisar a possível injustiça de uma desigualdade na saúde é estabelecer que a desigualdade é evitável. Isto por sua vez,requer alguma compreensão dos determinantes (ou causas) subjacentes da saúde.

Mais especificamente, requer uma compreensão do subconjunto de determinantes da saúde socialmente controláveis. Alguns determinantes muito importantes da saúde - principalmente biologia e sorte - não são socialmente controláveis; e precisamente por esse motivo, as desigualdades na saúde causadas pela biologia ou pela sorte são inevitáveis (e, portanto, não injustas). A maior parte da literatura empírica concentra-se no que é conhecido como 'os determinantes sociais' da saúde. Nesse contexto, um determinante social da saúde é um fator socialmente controlável fora do sistema tradicional de saúde, que é uma causa parcial independente do estado de saúde de um indivíduo. Exemplos de candidatos incluem renda, educação, nível ocupacional e classe social.

Os cuidados de saúde (cuidados médicos pessoais e saúde pública) são claramente mais um determinante socialmente controlável da saúde. No entanto, por diferentes razões, tanto na literatura empírica quanto na filosófica, a assistência à saúde é um tópico separado. Consequentemente, tocaremos apenas brevemente. Na literatura de saúde pública, as variações no acesso aos cuidados de saúde não são consideradas como um contribuinte significativo para as desigualdades na saúde. (Para uma breve correção contra a tendência natural de reservar uma posição privilegiada para os cuidados de saúde aqui, consulte Marmot e Wilkinson 1999, cap. 1). Mas reconhecer que existem determinantes sociais da saúde, no sentido que definimos, não é negar a importância dos cuidados de saúde como outra causa parcial.

Se o acesso universal aos cuidados de saúde reduz significativamente ou não as desigualdades na saúde, existe uma convicção generalizada de que é um requisito de justiça. De fato, o desenvolvimento de uma lógica para o acesso universal aos cuidados de saúde (como exigência da justiça) tem sido o foco tradicional da reflexão filosófica sobre saúde e justiça. A lógica mais conhecida é o argumento da igualdade de oportunidades desenvolvido por Norman Daniels (1985; 2008). Sobre esse argumento, o direito de um indivíduo à assistência médica baseia-se na contribuição instrumental que a boa saúde faz para preservar seu quinhão de oportunidades. Como o raciocínio de Daniels acaba por defender a afirmação de que o acesso universal reduz as desigualdades na saúde, está aberto a críticas empíricas a esse respeito (Sreenivasan 2001; 2007a).

Outra lógica proeminente é o argumento prudente sobre seguros (Dworkin 2000, cap. 8; Gibbard 1984). Aqui, o direito do indivíduo à assistência médica se baseia na proposição de que, sob certas condições idealizadas, seria prudentemente racional dela gastar parte de sua parte justa da renda em um mínimo aceitável de seguro de saúde. Um terceiro argumento para o acesso universal aos cuidados de saúde foi oferecido por Allen Buchanan (1984). Seu argumento tem duas características distintas. Por um lado, permite que a justificativa para fornecer a um indivíduo cuidados de saúde varie entre indivíduos - a cobertura universal é justificada pela costura de uma colcha de retalhos, por assim dizer, de diferentes justificativas. Por outro lado, evita premissas igualitárias (não há apelo a uma "parcela justa" de qualquer coisa) - de fato,seu maior 'patch' é fornecido por um argumento de beneficência forçada que repousa em premissas explicitamente libertárias. (Veja a entrada sobre justiça e acesso aos cuidados de saúde.)

2. Um gradiente social em saúde

As descobertas relatadas mais significativas e poderosas da literatura empírica podem realmente ser replicadas com qualquer um dos determinantes sociais candidatos à saúde listados (renda, educação, posto ocupacional, classe social): Esta é a existência, dentro de uma sociedade dada, de um gradiente social em saúde. A evidência mais significativa sobre a relação entre um fator socialmente controlável e a saúde vem dos estudos de Whitehall, realizados na Inglaterra por Michael Marmot e seus colegas (1978). Nesses estudos, o candidato como determinante social da saúde é o posto ocupacional.

Entre 1967 e 1969, Marmot examinou cerca de 18.000 funcionários do sexo masculino com idades entre 40 e 69 anos. Ao colocar uma bandeira em seus registros no Registro Central do Serviço Nacional de Saúde (NHS), a Marmot conseguiu rastrear a causa e a data da morte de cada indivíduo que mais tarde morreu. Seus dados são extraordinariamente bons. Para começar, eles são gerados a partir de alt="Figura 1. Gradiente social na mortalidade total, Whitehall, 25 anos de acompanhamento"

Figura 1. Gradiente social na mortalidade total, Whitehall, 25 anos de acompanhamento

A característica marcante e importante desses dados é que a relação entre grau de emprego e mortalidade exibe um gradiente acentuado. É natural pensar que, abaixo de algum limiar de privação, haverá problemas de saúde desproporcionais. No entanto, nesta população de estudo, não há privação, nem mesmo no nível mais baixo (onde todos ainda são funcionários do governo com livre acesso a cuidados de saúde). Além disso, e notavelmente, não há limite. Em vez disso, há uma melhoria gradual nos resultados de saúde à medida que se sobe na escada do nível de emprego. Além disso, esses gradientes persistem mesmo depois que as taxas de mortalidade foram ajustadas pelos fatores de risco padrão. Por exemplo, a doença cardíaca coronária (CHD) foi responsável por 43% das mortes no estudo de Whitehall aos 10 anos de acompanhamento (Marmot et al. 1984, 1003). Os fatores de risco padrão para CHD incluem tabagismo, pressão arterial, níveis de colesterol e açúcar no sangue e altura. A Figura 2 apresenta os dados de Whitehall sobre mortalidade por doença coronariana após 25 anos de acompanhamento (Marmot 2000, 363). Ele relata taxas relativas de mortes por CHD por grau de emprego, com administradores tendo uma taxa de 1,0 por definição. A barra esquerda de cada par exibe a taxa relativa ajustada apenas para a idade, enquanto a barra direita a ajusta para todos os fatores de risco padrão. A correção de fatores de risco padrão explica parte do gradiente na mortalidade por DCC, mas não mais que um terço. O gradiente restante ainda está marcado. Ele relata taxas relativas de mortes por CHD por grau de emprego, com administradores tendo uma taxa de 1,0 por definição. A barra esquerda de cada par exibe a taxa relativa ajustada apenas para a idade, enquanto a barra direita a ajusta para todos os fatores de risco padrão. A correção de fatores de risco padrão explica parte do gradiente na mortalidade por DCC, mas não mais que um terço. O gradiente restante ainda está marcado. Ele relata taxas relativas de mortes por CHD por grau de emprego, com administradores tendo uma taxa de 1,0 por definição. A barra esquerda de cada par exibe a taxa relativa ajustada apenas para a idade, enquanto a barra direita a ajusta para todos os fatores de risco padrão. A correção de fatores de risco padrão explica parte do gradiente na mortalidade por DCC, mas não mais que um terço. O gradiente restante ainda está marcado.

Figura 2. Gradiente social ajustado por fator de risco na mortalidade por DCC, Whitehall, 25 anos de acompanhamento
Figura 2. Gradiente social ajustado por fator de risco na mortalidade por DCC, Whitehall, 25 anos de acompanhamento

Figura 2. Gradiente social ajustado por fator de risco na mortalidade por DCC, Whitehall, 25 anos de acompanhamento

3. Outros determinantes sociais da saúde

A existência de um gradiente social em saúde certamente sugere que algo além dos cuidados de saúde exerce uma poderosa influência na saúde de um indivíduo - algo além disso, que pelo menos se correlaciona com uma variável social. No entanto, não está claro exatamente o que é isso. Para começar, gradientes domésticos similares na expectativa de vida individual podem ser encontrados quando a variável social é renda (McDonough et al. 1997); quando é educação (Huisman et al. 2005; Crimmins e Saito 2001; Elo e Preston 1996; Kunst e Mackenbach 1994); e quando é de classe social (Wilkinson e Marmot 2003).

Por si só, portanto, o fato superficial de um gradiente social em saúde é compatível com relatos bastante diferentes das influências causais subjacentes à saúde individual. Cada variável social distinta pode funcionar como um 'marcador' para um fator causal subjacente diferente, variáveis sociais diferentes podem funcionar como marcadores alternativos para o mesmo fator causal subjacente, ou pode haver alguma mistura de ambos. (Também é possível que algumas variáveis sociais - por exemplo, educação [veja Cutler et al. 2011] - funcionem como um fator causal relativamente direto.)

Além disso, não está claro quanto da correlação entre saúde e uma determinada variável social é propriamente causal em primeiro lugar. Em alguns casos, há claramente alguma 'causa reversa' entre saúde e uma variável social, principalmente de saúde precária a baixa renda (Deaton 2002). Além disso, há claramente alguma causa entre as variáveis sociais, notadamente desde a educação até a maior renda e o maior status ocupacional.

A escolha da variável social em termos da qual descrever algum gradiente social em saúde pode ser feita sob uma série de razões diferentes. Um fundamento óbvio seria escolher a (s) variável (s) que mais se aproximava da transmissão do (s) mecanismo (s) causal (s) operativo (s). Outro fundamento seria escolher as variáveis que têm significado moral independente, como raça e gênero. Esses motivos não precisam se excluir e pode haver um motivo para escolher a mesma variável pelos dois motivos. O segundo fundamento adquire uma relevância especial se as desigualdades em saúde sofridas por indivíduos que também sofrem, por exemplo, de discriminação racial são mais injustas do que as desigualdades em saúde (da mesma magnitude) sofridas na ausência de discriminação racial. Se uma injustiça pode agravar outra,então a escolha da variável social pode afetar o tipo de desigualdade na saúde em questão, e não simplesmente sua magnitude.

Quando a variável social é renda, há uma importante disputa adicional a ser considerada. A renda parece ter um efeito significativo na expectativa de vida, mesmo controlando a educação (Backlund et al. 1999). No entanto, existe um debate em andamento sobre qual definição de 'renda' é adequada para capturar a contribuição que a renda individual faz para a expectativa de vida individual (veja a amostra de artigos coletados em Kawachi et al. 1999). De acordo com a hipótese de renda absoluta, a contribuição da renda para a expectativa de vida individual é inteiramente uma função da renda não comparativa do indivíduo. Por outro lado, a hipótese de renda relativa sustenta, grosso modo, que a expectativa de vida de um indivíduo também é uma função do nível relativo de sua renda - ou seja, seu nível comparado ao de outras pessoas.renda em sua sociedade - e não apenas em seu nível não comparativo (Wilkinson, 1996). Para tornar essa segunda hipótese precisa, é necessário, entre outras coisas, especificar o grupo de referência ao qual a renda do indivíduo é comparada e também a natureza da comparação (por exemplo, ver Deaton 2003). Para uma visão geral deste debate e do estado da evidência, consulte Sreenivasan (2009a).

4. Grupos ou indivíduos?

Até agora, nossa discussão procedeu implicitamente no pressuposto de que as desigualdades na saúde são definidas em termos de pertencimento a algum grupo social ou outro (uma das 'oito Américas', por exemplo, ou alguma posição ocupacional na hierarquia de Whitehall). Uma 'desigualdade' em saúde, assim definida, é uma diferença entre o estado de saúde de dois grupos, com a identidade do grupo decorrente da escolha da variável social com a qual a saúde está correlacionada. Embora seja assim que a maioria das discussões na literatura sobre desigualdades na saúde é realmente estruturada, a definição é controversa. Notavelmente, Christopher Murray e colegas (1999) argumentam a favor de uma metodologia alternativa, na qual "desigualdade na saúde" se refere à "variação do estado de saúde entre indivíduos de uma população" (537),ao invés de uma diferença no estado de saúde entre grupos sociais.

Estimulado em grande parte pelo artigo e pela reação a ele, outro debate animado considera a questão conceitual básica de como as desigualdades em saúde devem ser definidas em primeiro lugar (para uma boa visão geral, consulte Asada 2013). Eles devem ser definidos entre grupos sociais? Ou entre indivíduos? Ajuda a considerar esta questão em dois níveis separados. Vamos chamar o primeiro de "nível moral fundamental" e supor que, nesse nível, o indivíduo seja a unidade básica de preocupação.

Agora, pode parecer que essa suposição nos obriga a definir "desigualdade de saúde" também entre os indivíduos, ou seja, a rejeitar a definição convencional no nível moral fundamental, mas isso é um erro. A posição de Daniel Hausman (2007, 2013) no debate ilustra bem esse ponto. Apesar de afirmar que o indivíduo é a unidade fundamental de preocupação moral, ele ainda se opõe à definição de desigualdades em saúde entre os indivíduos. A afirmação central de Hausman é que 'as desigualdades de saúde [individuais] não são elas próprias pró injustiças' (2013, 95). Seu argumento subjacente se concentra no fato de que as desigualdades na saúde são apenas um subconjunto das desigualdades com as quais a justiça está relacionada.

Para facilitar a exposição, sigamos Hausman assumindo, mais especificamente, que o que é fundamental para a justiça é o bem-estar individual. O ponto principal de Hausman pode então ser formulado da seguinte forma: Embora a saúde seja um componente importante e causa de bem-estar, se dois indivíduos são desiguais em saúde, não se segue que eles sejam desiguais em bem-estar. Pois, obviamente, os mesmos dois indivíduos também podem ser desiguais em algum outro componente do bem-estar, e o indivíduo menos saudável pode não ter menos bem-estar geral. Por exemplo, A pode ser mais saudável que B, mas B pode ter mais amigos ou ser mais realizado que A (ou ambos), e a segunda desigualdade pode ter uma magnitude maior que a anterior (ou uma maior importância para o bem-estar), para que o B menos saudável ainda seja melhor em geral do que A (cf. Hausman, 2007, p. 52). A desigualdade de saúde entre A e B é, portanto, totalmente consistente, não havendo queixa fundamental de justiça sobre sua situação comparativa (pelo menos, não em nome do menos saudável B). Portanto, se a permissão para inferir que uma injustiça é obtida está embutida na classificação 'desigualdade', como Hausman supõe pelo menos implicitamente, não devemos classificar nenhuma diferença de saúde entre A e B (ou, geralmente, entre indivíduos) como desigualdade.não devemos classificar nenhuma diferença de saúde entre A e B (ou, mais geralmente, entre indivíduos) como uma desigualdade.não devemos classificar nenhuma diferença de saúde entre A e B (ou, mais geralmente, entre indivíduos) como uma desigualdade.

É claro que, mesmo em seus próprios termos, a lógica desse argumento admite uma exceção importante: sempre que uma desigualdade na saúde entre indivíduos é tal que não pode ser contrabalançada por qualquer desigualdade complementar em (um ou mais) outros componentes do bem por exemplo, porque é muito grande (Hausman 2007, 54), então a desigualdade na saúde nos permite inferir que o indivíduo menos saudável também tem menos bem-estar geral. Hausman chama essas desigualdades especiais de saúde de 'incompensáveis' e ele aceita que elas são imunes à sua objeção: 'Dados sobre desigualdades de saúde incompensáveis permitem inferências sobre desigualdades no bem-estar ou no bem-estar e, portanto, fornecem informações relevantes para os igualitários' (Hausman 2013, 98) Consequentemente, ele restringe o escopo de seu argumento oficial,de modo que apenas diga respeito a desigualdades de saúde compensáveis entre indivíduos.

Em contraste com as desigualdades de saúde (compensáveis) entre os indivíduos, as desigualdades de saúde entre grupos sociais geralmente permitem, na visão de Hausman, permitir inferências sobre as desigualdades no bem-estar geral. Como esse é seu argumento para definir a “desigualdade de saúde” entre os grupos sociais, na verdade se baseia na suposição de que o bem-estar individual é a unidade fundamental da preocupação moral. 'Informações sobre diferenças de saúde de grupos sociais geralmente são relevantes para conclusões sobre justiça, não porque as diferenças de grupo sejam importantes e as diferenças individuais, mas porque as informações sobre as diferenças nos QALYs entre os grupos sociais bem estudados frequentemente licenciam conclusões sobre as desigualdades fundamentais que os igualitários se preocupam '(Hausman 2007, 50).

A rigor, a conclusão licenciada sobre desigualdades no bem-estar geral - com base em inferências de diferenças de grupos sociais na saúde ou de diferenças incompensáveis na saúde entre indivíduos - é que as desigualdades são pró-injustas (Hausman 2007, 52– 3), ao invés de simplesmente injusto, ou seja, injusto todas as coisas consideradas. Presumivelmente, isso ocorre porque as desigualdades no bem-estar geral, embora sejam fundamentais, ainda não são as únicas coisas relevantes para a justiça. Eles também são apenas um subconjunto das considerações concernentes à justiça; e, assim, Hausman quer deixar espaço para a possibilidade de que algumas desigualdades no bem-estar geral sejam, no entanto, justas, considerando tudo. Por exemplo, eles podem ser o resultado da livre escolha individual (Hausman 2007,47) ou podem ser um concomitante necessário de algum outro resultado ainda mais fortemente exigido pela justiça (uma possibilidade enfatizada, por exemplo, por Deaton 2013). (Hausman 2007, na verdade, usa a expressão 'prima facie' em vez de 'pro tanto'. Hausman 2013 muda para 'pro tanto', que emprego por toda parte).

Existem duas dificuldades relacionadas com o argumento de Hausman. O primeiro pode ser considerado terminológico. O ponto principal de Hausman estabelece claramente que tudo o que temos licença para deduzir de uma desigualdade na saúde entre indivíduos é que, outras coisas iguais, elas são desiguais no bem-estar. (Como outras coisas podem não ser iguais, não se segue que elas sejam desiguais em termos de bem-estar 'em geral' ou 'todas as coisas consideradas'.) No entanto, é exatamente isso que significa 'pro tanto'. Portanto, uma desigualdade de saúde entre indivíduos nos permite inferir que eles são pró-desiguais em termos de bem-estar. No entanto, uma desigualdade pro tanto no bem-estar também é uma injustiça pro tanto (certamente nas suposições de Hausman). É certo que,mais “outras coisas” devem ser consideradas iguais para qualificar uma desigualdade de saúde como uma injustiça (do que precisam ser consideradas iguais para qualificar uma desigualdade de bem-estar). Mas isso não é motivo para negar que é uma injustiça pro tanto. Portanto, a afirmação central de Hausman não segue do seu ponto principal (pior, segue-se sua negação).

Terminologia à parte, parece claro que o argumento de Hausman exige que privilegiemos severamente certas condições que precisam ser mantidas iguais para alcançar um veredicto de injustiça (por exemplo, livre escolha individual) sobre outras condições (por exemplo, componentes não relacionados à saúde do bem-estar)) A segunda e mais séria dificuldade é que o privilégio necessário simplesmente parece arbitrário. Sem ela, a razão para reter a classificação 'desigualdade' das variações no estado de saúde entre os indivíduos desaparece, assim como o argumento para uma definição de grupo social de 'desigualdade na saúde'.

Uma conclusão diferente e mais adaptada que pode ser extraída do argumento de Hausman, que veremos uma razão independente para afirmar mais adiante, é que é artificial e muito simples dar muito peso aos princípios normativos de monofator, como 'igualdade de saúde por si só. Como alternativa: apesar de sermos licenciados para concluir que é injusto tanto quanto dois indivíduos têm uma saúde desigual, faríamos bem em ter em mente o quão frágil é esse tipo de injustiça pro tanto. O argumento de Hausman destaca a variedade e a onipresença de fatores que podem servir para remover essa injustiça, enquanto mantém totalmente a desigualdade em saúde.

Do outro lado do debate, Kasper Lippert-Rasmussen (2013) argumenta que deveríamos definir 'desigualdade de saúde' entre indivíduos no nível moral fundamental. Seu argumento consiste em duas objeções às definições de grupos sociais. Eles estão relacionados na medida em que ambas as objeções avançam uma versão do ponto em que qualquer definição de grupo será inerentemente arbitrária. A primeira objeção de Lippert-Rasmussen é o desafio da "desigualdade intragrupo", segundo o qual não há razão para tratar as desigualdades de saúde entre os grupos como sendo mais injustas que as desigualdades de saúde dentro dos grupos. No entanto, 'para qualquer seleção de grupos de modo que as desigualdades [de saúde] entre dois grupos sejam importantes, podem existir desigualdades intragrupo [de saúde]' (57).

A segunda objeção de Lippert-Rasmussen é o desafio da "identificação de grupo". Existem inúmeras maneiras de subdividir uma dada população em grupos. Mantendo os fatos de saúde subjacentes fixos, diferentes opções de definição de grupo corresponderão a diferentes desigualdades na saúde (de diferentes magnitudes) inerentes à mesma população. Alguma explicação é necessária, então, para o significado na justiça do caráter particular da definição de grupo favorecida. Qual é a relevância para a justiça, por exemplo, das fronteiras aparentemente artificiais que delimitam os grupos - 'América 2' - dizem (brancos rurais de baixa renda de Northland) - na análise das 'oito Américas' a partir da qual nossa ilustração inicial das desigualdades na saúde foi desenhado?

Agora, como já observamos, uma opção óbvia para descarregar esse fardo explicativo, que Lippert-Rasmussen também reconhece, é definir os grupos para que "ecoem as principais causas sociais da igualdade na saúde" (58). Ele rejeita essa resposta, mas sua rejeição parece repousar principalmente em sua negação de que a causa social (em contraste com a causa natural) tem alguma relevância privilegiada para a justiça. Abordamos este ponto brevemente abaixo, na seção 7 (Complicações).

Anteriormente, dissemos que era útil considerar a questão de definir as desigualdades em saúde em dois níveis, onde o primeiro nível é o nível moral fundamental. O ponto principal por trás dos níveis distintos aqui é simplesmente esclarecer que o nível moral fundamental é separado de outros níveis nos quais a questão pode ser considerada e também mais básica que eles. Na primeira instância, então, não importa muito como exatamente descrevemos o segundo nível. Precisamos apenas descrevê-lo como "não o nível moral fundamental". Como os outros níveis devem ser descritos mais especificamente dependerá dos propósitos de cada um. Por exemplo, Asada (2013) descreve um nível de 'política' e Lippert-Rasmussen (2013) descreve um nível de 'princípios de regulação'. Embora cada um desses níveis seja claramente distinto do nível moral fundamental,eles também são distintos um do outro. Em geral, as considerações pertinentes aos formuladores de políticas reais serão muito menos teóricas do que (pelo menos algumas) aquelas pertinentes à avaliação dos princípios de regulamentação. Os princípios de regulamentação, por exemplo, 'devem levar em conta recusas potencialmente injustas de cooperação' (Lippert-Rasmussen 2013, 56). Por outro lado, na formulação de políticas reais, nenhuma atenção é dada às recusas "potencialmente injustas" de cooperar (mesmo que algumas possam ser prestadas a falhas previsíveis da cooperação).na formulação real de políticas, nenhuma atenção é dada às recusas "potencialmente injustas" de cooperar (mesmo que algumas possam ser prestadas a falhas previsíveis de cooperação).na formulação real de políticas, nenhuma atenção é dada às recusas "potencialmente injustas" de cooperar (mesmo que algumas possam ser prestadas a falhas previsíveis de cooperação).

No nível da formulação de políticas, Asada (2013, 40-41) analisa duas considerações que favorecem a definição das desigualdades em saúde entre os indivíduos e uma que favorece a definição delas em grupos sociais. Ela também propõe uma nova abordagem que tenta combinar os méritos de ambos. Uma definição entre indivíduos é favorecida pelo fato de que os dados coletados nessa base se prestam facilmente a comparações internacionais, enquanto os dados sobre desigualdades em saúde definidas entre grupos só podem ser comparados entre dois países se ambos os países tiverem concebido e operacionalizado os grupos relevantes no mesmo caminho (o que muitas vezes não têm). Além disso, a definição de desigualdades de saúde entre indivíduos não requer nenhuma operação de equilíbrio ou resumo para produzir conclusões sobre as desigualdades gerais em saúde,enquanto que uma definição entre grupos apenas produz conclusões sobre desigualdades gerais quando combinadas com dados de outros grupos relevantes (por exemplo, quando as desigualdades de saúde entre grupos de renda são combinadas com desigualdades de saúde entre grupos educacionais). Por outro lado, uma definição entre grupos é favorecida pelo fato de que a variável social que define o grupo (por exemplo, renda ou educação) geralmente sugere naturalmente um objetivo para a intervenção política, enquanto uma definição entre os indivíduos não sugere esse objetivo e é, portanto, ' um passo removido da política '(Asada 2013, 41).uma definição entre grupos é favorecida pelo fato de que a variável social que define o grupo (por exemplo, renda ou educação) costuma sugerir naturalmente uma meta para intervenção política, enquanto uma definição entre indivíduos não sugere essa meta e é, portanto, um passo afastado da política. '(Asada 2013, 41).uma definição entre grupos é favorecida pelo fato de que a variável social que define o grupo (por exemplo, renda ou educação) costuma sugerir naturalmente uma meta para intervenção política, enquanto uma definição entre indivíduos não sugere essa meta e é, portanto, um passo afastado da política. '(Asada 2013, 41).

5. Caminhos causais

A estratégia de alinhar os grupos sociais utilizados para definir as desigualdades em saúde com as principais causas sociais de saúde pressupõe, evidentemente, que se saiba quais são essas causas. Para determinar se alguma das correlações discutidas anteriormente entre a expectativa de vida individual e uma variável social é causal, é preciso ter em conta as vias causais entre os determinantes sociais candidatos e os fatores de risco de mortalidade específicos. Infelizmente, essas vias não são bem conhecidas (Adler e Newman 2002; Adler e Ostrove 1999; Evans et al. 1994). Embora a pesquisa nessa área continue sendo preliminar, pode ser útil descrever algumas das possibilidades.

Para começar, os pesquisadores distinguem os caminhos materiais dos psicossociais. Certas condições de privação absoluta de material constituem riscos bem reconhecidos para problemas de saúde e mortalidade, incluindo nutrição inadequada, falta de água potável e saneamento e habitação precária. Um caminho causal muito plausível decorre de baixos níveis de renda individual não comparativa por meio desses fatores de risco relevantes para diminuir a expectativa de vida individual.

No entanto, os gradientes sociais citados na expectativa de vida foram observados principalmente em sociedades altamente desenvolvidas, onde a prevalência de privação absoluta de material é bastante baixa. Em particular, foi observado um gradiente social significativo nos estudos de Whitehall, onde os ocupantes até do nível ocupacional mais baixo eram, no entanto, todos funcionários públicos empregados de maneira estável e com livre acesso a serviços de saúde. Como gradientes inteiros podem surgir na ausência de privação material, muitos pesquisadores foram levados a postular caminhos adicionais - ie, caminhos psicossociais - entre a saúde e algum aspecto do status social (Marmot 2004).

Um dos fatores de risco específicos mais proeminentes considerados o término de uma via psicossocial é (os efeitos do) estresse. Como Eric Brunner e Michael Marmot (1999) explicam, os efeitos a longo prazo do estresse diferem de maneira importante dos efeitos a curto prazo. No curto prazo, a resposta de um indivíduo que luta ou foge a estressores externos é benéfica, na medida em que lhe permite lidar com ameaças e desafios. Entre outras coisas, essa resposta aguda ao estresse envolve a ativação de vias neuroendócrinas, ao longo das quais a adrenalina e o cortisol (por exemplo) são liberados na corrente sanguínea. Esses hormônios estimulam a excitação psicológica (por exemplo, vigilância) e mobilizam energia, enquanto simultaneamente inibem funções irrelevantes para a sobrevivência imediata (por exemplo, digestão, crescimento e reparo). Um padrão de reatividade ideal é caracterizado por um aumento acentuado nos níveis de adrenalina circulante (e mais tarde, cortisol), seguido por um rápido retorno à linha de base assim que o desafio passa. Padrões subótimos são caracterizados por níveis basais elevados e retornos mais lentos.

Por outro lado, os efeitos a longo prazo do estresse - por provocações freqüentes de estresse agudo ou por estresse crônico - podem ser fisiologicamente prejudiciais. O dano induzido pelo estresse é mediado, entre outras coisas, pela elevação prolongada dos níveis de adrenalina e cortisol no sangue. O cortisol elevado pode levar ao acúmulo de colesterol (por exemplo, aumentando os níveis de glicose mesmo durante a inatividade); e adrenalina elevada aumenta a tendência de coagulação do sangue, o que pode aumentar a formação de placas arteriais e, assim, levar a um risco aumentado de doença cardíaca e derrame. Outros riscos que podem ser aumentados por danos induzidos pelo estresse incluem riscos de câncer, infecção e declínio cognitivo.

Um caminho psicossocial que corre do dano induzido pelo estresse - ou 'carga alostática' (McEwen 1998) - deve ser rastreado até algum fator social, de preferência um passível de manipulação de políticas. Dois fatores que atraíram uma atenção considerável nesse sentido são "classificação social" e "controle do emprego".

A evidência mais específica sobre o papel da classificação social na produção de danos induzidos pelo estresse vem de estudos de primatas não humanos (Brunner e Marmot 1999; Evans et al. 1994). Em várias espécies de primatas, a vida social é organizada em termos de hierarquias claras e estáveis de domínio. Sapolsky e Mott (1987) descobriram que as hierarquias de babuínos masculinos de faixa livre exibem um gradiente social inverso, tanto nas elevações do cortisol quanto nas taxas adversas de colesterol. Babuínos subordinados têm níveis mais altos de cortisol e níveis mais baixos de lipoproteína de alta densidade (ou seja, 'bom') colesterol do que babuínos dominantes, enquanto os níveis totais de colesterol são semelhantes em toda a hierarquia. Em babuínos subordinados, os níveis de cortisol também retornam lentamente à linha de base após um desafio,enquanto que (um subconjunto de) babuínos dominantes têm padrões ótimos de reatividade ao estresse (Sapolsky, 1993). Além disso, quando a hierarquia de dominância é interrompida experimentalmente, todos os babuínos (incluindo os antigos dominantes) exibem os padrões sub-ótimos de reatividade ao estresse dos subordinados.

No entanto, evidências mais específicas de que os danos induzidos pelo estresse são sensíveis à classificação (isto é, ao status social relativo) são provenientes de estudos com macacos em cativeiro. Nesses estudos, os pesquisadores manipularam a hierarquia de dominância, forçando macacos individuais a ocupar novas posições, mantendo sua dieta e ambiente constantes. Shively e Clarkson (1994) alimentaram macacos fêmeas com uma dieta rica em colesterol enquanto manipulavam sua hierarquia. Durante um período de dois anos, todos os macacos desenvolveram aterosclerose (placas coronárias). No entanto, macacos dominantes que se tornaram subordinados tiveram um excesso de cinco vezes em comparação com aqueles que permaneceram dominantes. (Parte desse excesso deveu-se ao estresse associado simplesmente a uma mudança na classificação social [distinta de um rebaixamento], já que macacos subordinados que se tornaram dominantes também tiveram mais aterosclerose [embora,apenas o dobro] em comparação com aqueles que permaneceram subordinados). Cohen e colegas (1997) expuseram macacos machos a um adenovírus enquanto manipulavam sua hierarquia. Eles descobriram um gradiente social inverso na suscetibilidade à infecção viral, com os ocupantes do nível social mais baixo - quem quer que fossem - com "risco substancialmente maior" de infecção. Macacos de baixo status também exibiram uma maior resposta do cortisol às manipulações da hierarquia, mas isso não explicava sua suscetibilidade diferencial.com os ocupantes da classe social mais baixa - quem quer que seja - estando em 'risco substancialmente maior' de infecção. Macacos de baixo status também exibiram uma maior resposta do cortisol às manipulações da hierarquia, mas isso não explicava sua suscetibilidade diferencial.com os ocupantes da classe social mais baixa - quem quer que seja - estando em 'risco substancialmente maior' de infecção. Macacos de baixo status também exibiram uma maior resposta do cortisol às manipulações da hierarquia, mas isso não explicava sua suscetibilidade diferencial.

Evidências sobre o papel do baixo controle do trabalho na produção de danos induzidos pelo estresse vêm do estudo Whitehall II (Marmot et al. 1997). "Controle de trabalho" refere-se ao nível de controle de tarefas de um indivíduo no local de trabalho, operacionalizado aqui em termos de um questionário sobre autoridade de decisão e critério de habilidade. Uma das principais doenças para as quais os danos induzidos pelo estresse aumentam o risco é a doença coronariana (DCC). Em Whitehall II, houve um gradiente social inverso na incidência de DC ajustada à idade: comparados aos colegas de alto grau, os funcionários públicos de nível intermediário apresentaram 1,25 vezes mais chances de desenvolver um novo caso de DC em um intervalo de cinco anos, enquanto os de baixo grau os homens eram 1,5 vezes mais prováveis. Para as mulheres, as razões de chances foram de 1,12 e 1,47. Marmot e seus colegas também encontraram um gradiente social inverso no baixo controle do emprego. Entre os homens, 8,7% dos altos, 26,6% dos intermediários e 77,8% dos funcionários públicos de baixo grau relataram baixo controle do emprego; para as mulheres, as porcentagens foram 10,1, 34,8 e 75,3. Mas a principal descoberta foi que uma parte substancial do gradiente na incidência de CHD poderia ser atribuída às diferenças no controle do trabalho. Controlar o baixo controle do trabalho reduziu a razão de chances dos homens de baixo grau (por exemplo) para novos CHD de 1,5 para 1,18 e as mulheres de 1,47 para 1,23. Em comparação, os fatores de risco de CHD conhecidos apenas reduziram as mesmas proporções de 1,5 para 1,3 e de 1,47 para 1,35, respectivamente. Mas a principal descoberta foi que uma parte substancial do gradiente na incidência de CHD poderia ser atribuída às diferenças no controle do trabalho. Controlar o baixo controle do trabalho reduziu a razão de chances dos homens de baixo grau (por exemplo) para novos CHD de 1,5 para 1,18 e as mulheres de 1,47 para 1,23. Em comparação, os fatores de risco de CHD conhecidos apenas reduziram as mesmas proporções de 1,5 para 1,3 e de 1,47 para 1,35, respectivamente. Mas a principal descoberta foi que uma parte substancial do gradiente na incidência de CHD poderia ser atribuída às diferenças no controle do trabalho. Controlar o baixo controle do trabalho reduziu a razão de chances dos homens de baixo grau (por exemplo) para novos CHD de 1,5 para 1,18 e as mulheres de 1,47 para 1,23. Em comparação, os fatores de risco de CHD conhecidos apenas reduziram as mesmas proporções de 1,5 para 1,3 e de 1,47 para 1,35, respectivamente.

Finalmente, é claro, caminhos causais plausíveis entre o dano induzido pelo estresse e esses fatores sociais específicos apenas ajudarão a inspirar a causalidade nas correlações com as quais começamos se a posição social ou o controle do emprego puderem, por sua vez, estar adequadamente conectados à renda, à educação., classificação ocupacional ou classe social. Até o momento, poucas conexões foram estabelecidas, além da que existe entre o controle do trabalho e a classificação ocupacional.

No presente contexto, o objetivo de consultar a literatura empírica sobre os determinantes subjacentes da saúde era estabelecer se (e, idealmente, em que medida) desigualdades particulares em saúde são evitáveis. Para os fins mínimos de fazer uma avaliação na justiça - isto é, de abrir as portas para essa avaliação - a evidência disponível é sem dúvida adequada: Dado que as distribuições de renda e de educação são mais ou menos controláveis socialmente, assim como a composição das hierarquias ocupacionais, é difícil não acreditar que as desigualdades significativas em saúde que se correlacionam com esses fatores sejam pelo menos um pouco evitáveis. Em outras palavras, seria implausível, dadas as evidências, negar que essas desigualdades na saúde representem qualquer injustiça, porque são inevitáveis.

As coisas podem ser diferentes, no entanto, para fins de criação de soluções de políticas. Como Angus Deaton coloca, 'a política não pode ser conduzida de forma inteligente sem a compreensão dos mecanismos; correlações não são suficientes '(2002, 15). Não está claro que nosso entendimento existente das vias causais entre fatores socialmente controláveis e riscos específicos de mortalidade seja suficientemente bem desenvolvido para subscrever propostas políticas concretas. Além disso, mesmo que fosse, ainda seria mais um passo para licenciar a implementação de alguma dessas propostas. Entre outras coisas, uma licença desse tipo exige um relato da eficácia comparativa de uma reforma proposta em relação a alternativas importantes.

6. Igualdade

Partindo do pressuposto de que uma desigualdade específica em saúde é evitável, o que mais é necessário para estabelecer que é injusta? Dahlgren e Whitehead (1991) argumentam que a desigualdade também deve ser injusta, enquanto Anand e Peter (2000) objetam que a injustiça implica evitabilidade e, portanto, não é realmente separada dela. Mas a evitabilidade é claramente separável (na outra direção) da injustiça, e isso pode ser uma vantagem analítica. Por exemplo, permite que a justiça das desigualdades inevitáveis na saúde seja decidida sem ter que se envolver com a questão da justiça.

O que quer que se decida sobre esse ponto, os apelos à justiça terão de repousar de uma maneira ou de outra. Podemos distinguir duas abordagens fundamentalmente diferentes para aplicar veredictos de justiça em uma dada desigualdade de saúde. Vamos chamá-los de abordagens independentes e derivadas da justiça das desigualdades em saúde.

O exemplo mais simples da abordagem autônoma aplica um princípio geral de igualdade diretamente ao caso da saúde. (Para uma discussão geral sobre os fundamentos do igualitarismo, bem como sobre o caráter de diferentes versões, veja a entrada sobre igualitarismo.) Com algumas qualificações, o requisito resultante de 'igualdade de saúde' é afirmado, por exemplo, por Culyer e Wagstaff (1993). Isso implica que qualquer desigualdade evitável na saúde é injusta ou injusta.

Outros podem exigir apenas que a saúde seja 'mais ou menos' igual. Em alguns contextos, os limites desse "mais ou menos" (isto é, de quanta desigualdade é permitida) podem ser deixados com segurança para julgamento intuitivo. Por exemplo, é plausível julgar, puramente em relação à magnitude, que a diferença de quase 8 anos na expectativa de vida entre homens ingleses na classe social V (manual não qualificado) e aqueles na classe social I (profissional) (Wilkinson e Marmot 2003, 10) excede os limites da desigualdade permitida, mesmo que esses limites não tenham sido especificados. No contexto atual, no entanto, infelizmente, essa abordagem intuitiva é confundida pelo fato de não sabermos quanto dessa diferença de oito anos é realmente evitável. Da plausibilidade de julgar que 8 anos excede os limites de 'saúde mais ou menos igual' e que 'pelo menos parte' da diferença de 8 anos é evitável, não se pode inferir com segurança que a desigualdade observada na expectativa de vida masculina inglesa entre classes sociais V e eu somos injustos.

Na abordagem autônoma, a injustiça de uma desigualdade injusta de saúde é a principal injustiça, embora um veredicto de injustiça também possa se espalhar para trás dessa injustiça primária para suas causas (socialmente controláveis). Por exemplo, as causas da parte evitável da desigualdade na expectativa de vida masculina entre as classes sociais V e eu são consideradas injustas precisamente porque seu efeito socialmente controlável é injusto (de acordo com o princípio estrito da igualdade), e esse veredicto é válido mesmo que essas as causas são permitidas de outra forma (isto é, permitidas independentemente de seus efeitos).

Por outro lado, na abordagem derivada, a injustiça de uma desigualdade injusta de saúde não é a principal injustiça. Em vez disso, a injustiça primária é uma causa injusta de desigualdade na saúde, embora um veredicto de injustiça também possa ser transmitido dessa injustiça primária para a desigualdade em saúde. Desse modo, a injustiça de uma desigualdade injusta de saúde deriva da injustiça primária de suas causas. Suponha, por exemplo, que parte da diferença na expectativa de vida entre homens brancos e afro-americanos nos Estados Unidos seja causada por discriminação racial. Na abordagem derivada, essa parte dessa desigualdade na saúde é injusta porque sua causa é injusta, e esse veredicto é válido mesmo que desigualdades evitáveis na saúde não sejam injustas (por exemplo, mesmo que nenhum princípio válido de igualdade se aplique diretamente à saúde).

Obviamente, é possível combinar as duas abordagens. Se algum princípio válido de igualdade se aplica diretamente à saúde, e se algumas injustiças independentes funcionam como causas de desigualdades na saúde, um relato completo da justiça em relação às desigualdades na saúde exigirá uma abordagem combinada. O cenário em que uma injustiça se liga diretamente à desigualdade, enquanto outra se prende principalmente à sua causa, também enquadra perfeitamente a questão de saber se uma injustiça pode compor outra. Suponha, por exemplo, que um princípio estrito de igualdade se aplique diretamente à saúde. Nesse caso, uma desigualdade evitável na expectativa de vida de 2 anos entre, digamos, o grupo americano A e o grupo americano B seria injusta em si mesma, independentemente de sua (s) causa (s). Agora suponha, além disso,que essa desigualdade de 2 anos é inteiramente causada pela discriminação racial contra o grupo A, cometida pelo grupo B. de vida mais longa. A questão da composição equivale a perguntar se a injustiça de uma desigualdade de 2 anos na expectativa de vida é pior quando sua causa é independentemente injusta. (segundo cenário) do que quando sua causa é permitida de outra forma (primeiro cenário) ou, em outras palavras, se há mais injustiça no segundo cenário, acima e além da injustiça original de uma desigualdade de 2 anos na expectativa de vida e da injustiça adicional de discriminação racial. A questão da composição equivale a perguntar se a injustiça de uma desigualdade de 2 anos na expectativa de vida é pior quando sua causa é independentemente injusta (segundo cenário) do que quando sua causa é permitida de outra forma (primeiro cenário) ou, em outras palavras, se há Há mais injustiça no segundo cenário, acima e além da injustiça original de uma desigualdade de 2 anos na expectativa de vida e da injustiça adicional de discriminação racial. A questão da composição equivale a perguntar se a injustiça de uma desigualdade de 2 anos na expectativa de vida é pior quando sua causa é independentemente injusta (segundo cenário) do que quando sua causa é permitida de outra forma (primeiro cenário) ou, em outras palavras, se há Há mais injustiça no segundo cenário, acima e além da injustiça original de uma desigualdade de 2 anos na expectativa de vida e da injustiça adicional de discriminação racial.

Nas versões estrita e enfraquecida, a abordagem autônoma é naturalmente entendida como pronunciando a injustiça pro tanto de desigualdades evitáveis na saúde. Isso permite que seus veredictos de injustiça sejam superados por outras considerações morais (Culyer e Wagstaff 1993). Entre os vários tipos de trade-offs permitidos, os casos em que a igualdade de saúde é negociada contra considerações não relacionadas à saúde podem ser distinguidos dos casos em que é comercializada contra ganhos agregados de saúde.

Pelo menos no que diz respeito às decisões de microalocação, Kamm (2004, 228–9) sustenta que as considerações de saúde operam em uma “esfera separada”, contra a qual as considerações de não saúde não têm peso algum. Uma visão de esferas separada desaprova a igualdade de saúde na troca por considerações não relacionadas à saúde, mas não pode desabilitar a troca contra ganhos de saúde agregados (afinal, essa última troca opera inteiramente dentro da esfera da saúde). Anand (2004) defende uma versão menos extrema dessa visão. Ele argumenta que um peso especial deve ser atribuído às considerações de saúde, uma vez que a saúde é constitutiva do bem-estar e não apenas instrumental. Enquanto Anand explicitamente considera a troca de igualdade de saúde contra ganhos agregados de saúde,ele conclui que devemos ser menos tolerantes com essas compensações no caso da saúde do que no caso da renda.

7. Complicações

Ao longo do tempo, assumimos que uma desigualdade na saúde é injusta apenas se for evitável. Essa foi a base, por exemplo, de tratar a melhor parte da desigualdade na expectativa de vida entre mulheres e homens como injusta. Embora essa suposição seja muito intuitiva e amplamente aceita, ainda assim é controversa em alguns setores. Lippert-Rasmussen (2013), entre outros, a rejeita. Em princípio, esta é uma controvérsia aberta. Para os propósitos atuais, no entanto, é mais conveniente não se engajar na questão. Para esse fim, podemos distinguir explicitamente "justiça social" de "justiça natural", onde a injustiça social é definida para ter evitabilidade como condição necessária; e também enquadram a controvérsia aberta nesses termos, como o próprio Lippert-Rasmussen faz: 'existe injustiça natural,e a injustiça social não é pior per se do que a injustiça natural '(2013, 59). Sem prejudicar a controvérsia, podemos simplesmente evitá-la estipulando que, em toda parte de nossa discussão, 'justiça' e seus cognatos devem ser entendidos especificamente como justiça social.

No nível mais básico, um princípio de igualdade só pode ser aplicado à saúde se a 'saúde' estiver dentro do seu escopo. Se o princípio se aplicar irrestritamente a 'bens' ou 'funcionamentos', não haverá obstáculo para aplicá-lo à saúde. Da mesma forma, se o princípio exigir igualdade de 'bem-estar', então provavelmente também não haverá esse obstáculo, já que o 'bem-estar' é plausivelmente interpretado para incluir a 'saúde' como constituinte. Por outro lado, é menos claro se a saúde conta como um equilíbrio, segundo um princípio de igualdade de "recursos". Se fosse contada, a saúde seria equalizada como um meio para algum objetivo ou condição adicional, mas não como um objetivo em si. Embora a saúde possa ser vista plausivelmente como um meio importante para vários objetivos intrinsecamente valiosos,a defesa canônica do princípio da igualdade de recursos não interpreta a saúde como um "recurso" em seu sentido técnico (Dworkin 2000, cap. 1-2).

Mais significativamente, as implicações que um princípio de igualdade tem para a saúde também podem depender de como a "igualdade" é entendida. Por exemplo, pode ser definido em termos relativos ou absolutos. Em uma linguagem talvez mais familiar, o igualitarismo pode ser definido como exigindo a igualdade falada estritamente ou exigindo prioridade para os que estão em pior situação (Parfit 2001). Na primeira interpretação (isto é, a relativa), as demandas do igualitarismo são essencialmente comparativas: igualdade (por exemplo, de saúde) requer que uma determinada pessoa tenha a mesma saúde que outras em algum grupo de referência especificado (por exemplo, aquelas do mesmo grupo). sociedade ou humanidade em geral). Na segunda interpretação (ou seja, a absoluta), as demandas do igualitarismo são essencialmente não comparativas:um princípio de “prioridade da saúde” exige que uma determinada pessoa tenha o máximo de saúde possível, conforme julgado por alguma métrica não comparativa (por exemplo, anos absolutos de expectativa de vida). Mais precisamente, uma prioridade do princípio da saúde sustenta que, quanto mais prejudicada uma pessoa está na métrica não comparativa (por exemplo, quanto menor a expectativa de anos de vida), maior o peso moral que atribui a um dado incremento de melhoria na sua saúde (por exemplo, a adição de um ano à sua expectativa de vida).quanto maior o peso moral que atribui a um dado incremento de melhoria em sua saúde (por exemplo, a adição de um ano à sua expectativa de vida).quanto maior o peso moral que atribui a um dado incremento de melhoria em sua saúde (por exemplo, a adição de um ano à sua expectativa de vida).

Em muitos casos, um princípio de igualdade de saúde e um princípio de prioridade de saúde têm as mesmas implicações práticas. O mais importante é que, se um indivíduo (ou grupo) tem uma expectativa de vida menor do que outra, então ambos os princípios condenarão a desigualdade resultante de saúde e também sancionarão esforços para melhorar a expectativa de vida da pessoa (ou grupo) mais pobre. Os dois princípios diferem mais importante quando uma desigualdade evitável de saúde pode ser eliminada, não melhorando a saúde da pessoa (ou grupo) mais pobre, mas apenas reduzindo a saúde da pessoa (ou grupo) mais abastada. Aqui, o princípio da prioridade da saúde não reconhecerá nenhum motivo para reduzir a saúde dos melhores, enquanto um princípio de igualdade da saúde reconhecerá um motivo para reduzir a saúde dos melhores, a saber,que elimina a desigualdade. Isso ilustra a chamada objeção de 'nivelamento' contra os princípios de igualdade. Parfit (2001) considera isso uma objeção convincente, embora Temkin (1993) e Eyal (2013) não o façam.

Outras complicações surgem quando a distinção entre igualdade e prioridade passa pela nossa distinção anterior entre abordagens independentes e derivadas para aplicar o igualitarismo ao caso da saúde. Para trazer os exemplos mais claros à vista, vamos nos concentrar na renda como determinante social da saúde e assumir que a renda individual faz uma contribuição causal à expectativa de vida individual. Na abordagem derivada, a justiça das causas da saúde é o principal local de avaliação. Mas se as desigualdades em saúde sofridas em conseqüência de uma desigualdade de renda contam como injustiças pode depender da estrutura de nosso princípio normativo, pois isso pode afetar se a própria desigualdade de renda (ou seja, a causa) conta como injusta em primeiro lugar. Suponha que o nivelamento em relação à renda (ou seja,reduzir a renda dos ricos sem elevar a renda dos pobres) era a única maneira de eliminar uma dada desigualdade de renda. Nesse caso, a desigualdade de renda não contaria como uma injustiça em um princípio de prioridade de renda e, portanto, nem a consequente desigualdade de saúde. No entanto, ambas as desigualdades ainda contariam como injustiças no princípio da igualdade de renda.

Na abordagem autônoma, a (in) justiça das desigualdades em saúde é o principal local de avaliação. Considere o caso em que afirmamos normativamente uma prioridade do princípio da saúde, mas empiricamente a hipótese de renda relativa é correta - ou seja, a expectativa de vida de um indivíduo também é uma função de sua renda em comparação à renda de outros em sua sociedade e não simplesmente de seu nível não comparativo. Aqui, a redução do nível de renda produzirá um ganho absoluto de saúde para os piores em termos de renda. Portanto, ele será licenciado por um princípio de prioridade da saúde (especialmente se os piores em termos de renda também forem piores em termos de saúde), uma vez que uma desigualdade absoluta em saúde persistirá (evitavelmente) se omitirmos a redução da renda de melhor. Uma observação semelhante é feita por Brighouse e Swift,como parte de sua discussão sobre "bens posicionais" (2006, 480). Eles consideram o caso como um caso em que há razões para 'desnivelar'. No entanto, muito depende aqui de definições (cf. Brighouse e Swift 2006, 477-78). No sentido da objeção de Parfit, 'nivelar' exige a eliminação da desigualdade para não produzir nenhum benefício absoluto para ninguém. Nosso caso não envolve o nivelamento nesse sentido, pois produz benefícios absolutos de saúde para alguns (via hipótese da renda relativa), mesmo que não produza benefícios absolutos de renda para ninguém. A consideração dessa última borrifação de casos pode sugerir, em vez disso, que é artificial e excessivamente simples colocar muito peso em princípios normativos de monofatores, como 'igualdade de renda por si mesma' ou 'prioridade de saúde por si mesma.'Isso reforça o principal ponto construtivo que emergiu de nossa discussão sobre o argumento de Hausman (2007, 2013) contra a definição de desigualdades na saúde entre os indivíduos.

8. Escolha e responsabilidade

Uma complicação final a considerar diz respeito à acomodação da responsabilidade pessoal. Os “igualitários da sorte” argumentaram que, em geral, devemos desconsiderar o significado moral dos resultados negativos sofridos por um agente (por exemplo, uma desigualdade de bem-estar), pelo menos quando eles são o resultado claro de uma escolha clara da mesma agente - com o resultado de que esses resultados não contam como injustiças nem são elegíveis para reparação social (ver Anderson, 1999). Um desconto simétrico é recomendado para resultados positivos. Descontos análogos podem ser invocados por prioritários, bem como, por exemplo, Arneson (2000) afirma o que ele chama de "responsabilidade de suprir o prioritarismo".

O igualitarismo da sorte pode ser aplicado à saúde em particular (ver, por exemplo, Le Grand 1987 e Segall 2010). Nesse caso, a questão fundamental é bem ilustrada pelo exemplo de câncer de pulmão e tabagismo. Se alguém tem um caso tratável de câncer de pulmão, normalmente podemos razoavelmente presumir que seria injusto negar assistência médica. No entanto, se o câncer é devido a um hábito de fumar pesado e ao longo da vida, surge a questão de saber se a presunção comum é derrotada ou diminuída em força. Por exemplo, se há uma escolha a ser feita (digamos, devido à escassez de recursos) entre tratá-lo e tratar outro paciente com câncer de pulmão que não é de forma alguma responsável por seu câncer de pulmão, a justiça exige a preferência pelo segundo paciente? Uma simples aplicação do igualitarismo da sorte sustentaria que é apenas para negar tratamento ao fumante,desde que sua 'decisão de fumar' se qualifique como uma 'escolha clara' de acordo com alguns critérios adequados.

No entanto, nem Le Grand nem Segall assumem essa posição na análise final. Le Grand (2013) evita-o apelando para o papel da sorte nos resultados (que mitiga a eficácia mesmo de escolhas claras) e para o papel de erros de julgamento (que diminuem a clareza de muitas escolhas reais), enquanto Segall (2010, ch. 4) evita-o apelando ao valor do pluralismo. Por outro lado, Wikler (2004) argumenta que o acesso ao tratamento não deve ser descontado para acomodar considerações de responsabilidade pessoal em primeiro lugar.

9. Just Health, a favor e contra

Daniels, Kennedy e Kawachi (2000) propõem decidir quando as desigualdades na saúde são injustas, recorrendo à teoria da justiça de Rawls (1971). Sua contribuição é recapitulada por Daniels (2008, cap. 3) e, por conveniência, nos referimos ao tratamento posterior. Daniels segue a abordagem derivada para avaliar as desigualdades em saúde. Em uma primeira instância, em outras palavras, seu foco avaliativo está nas causas das desigualdades na saúde. Sua afirmação central é que, por uma feliz coincidência, os princípios de justiça de Rawls regulam todos os principais determinantes sociais da saúde (2008, 82 e 97).

Para começar, a renda é regulada pelo princípio da diferença: as desigualdades de renda são permitidas apenas na medida em que trabalhem para o maior benefício dos menos favorecidos. A educação é regulada pelo princípio da igualdade de oportunidades justa, que exige 'educação pública eqüitativa', bem como 'creches apropriadas para o desenvolvimento e intervenções na primeira infância' (Daniels 2008, 96). (A organização do local de trabalho, se validada como determinante da saúde, também seria regulamentada sob o princípio da igualdade de oportunidades justa). A participação política, que Daniels (2008, 95-6) considera um determinante social da saúde, é regulada pelo princípio da igual liberdade básica: entre outras coisas, esse princípio garante o valor justo do direito de participar politicamente. Finalmente, reafirmando seu trabalho anterior (1985),Daniels sustenta que a igualdade de oportunidades justa também requer acesso universal a cuidados de saúde abrangentes (amplamente concebidos para incluir a saúde pública).

Na medida em que essas variáveis sociais são determinantes causais da saúde e na medida em que sua distribuição na sociedade não se conforma ao princípio correspondente da justiça Rawlsiana, as desigualdades resultantes em saúde serão injustas e injustas, porque suas causas são injustas. O outro lado desse ponto é que a implementação dos princípios de Rawls tenderá novamente, na medida em que os determinantes relevantes sejam causais - para achatar o gradiente social em saúde (Daniels 2008, 82), ou seja, reduzir as desigualdades existentes em saúde. Daí o título do artigo de autoria conjunta (2000): 'a justiça faz bem à nossa saúde'.

Como observa Daniels, observar a justiça Rawlsiana pode achatar o gradiente social da saúde sem eliminá-lo por completo. Por exemplo, o princípio da diferença pode permitir certas desigualdades de renda, mas que são possíveis de eliminar. Se a renda é um determinante causal da saúde, essas desigualdades de renda permitidas (continuará a) gerar desigualdades na saúde se forem deixadas no local. (Na realidade, esse cenário é apenas coerente se a hipótese de renda relativa for a explicação correta do mecanismo causal. Para a explicação, consulte Sreenivasan 2009b). Daniels sustenta que a persistência de desigualdades evitáveis na saúde não nos dá razão na justiça, independentemente do princípio da diferença, para eliminar sua causa subjacente. Para ele, a justiça permite algumas desigualdades evitáveis na saúde:'As desigualdades residuais que emergem com a conformidade com os princípios de [Rawls'] não comprometem o que a justiça idealmente exige; eles são aceitáveis como justos '(2008, 99).

Essa posição foi criticada por Anand e Peter (2000, 50-52). Para começar, eles argumentam que há uma tensão entre dois usos diferentes que Daniels faz do segundo princípio de justiça de Rawls. Por um lado, argumentam, Daniels trata suas duas partes como simplesmente regulando determinados determinantes sociais específicos da saúde - o princípio da igualdade de oportunidades justa regula a educação (por exemplo), enquanto o princípio da diferença regula a renda. Por outro lado, seu relato de cuidados de saúde trata o princípio da igualdade de oportunidades justa como regulando a própria saúde diretamente. Mas o último emprego de justa igualdade de oportunidades, que Anand e Peter realmente preferem (2000, 52), ameaça contradizer o tratamento de Daniels sobre as desigualdades residuais de saúde. Se a igualdade de oportunidades justa requer (algum tipo de) igualitarismo em relação à saúde,as desigualdades de saúde residuais que permanecem após o princípio da diferença ser totalmente implementado ainda podem se enquadrar em seu escopo. Nesse caso, a justiça Rawlsiana pode muito bem comandar sua redução.

Anand e Peter fazem outro argumento, que pode ser colocado em termos de nossa distinção entre abordagens independentes e derivadas para avaliar as desigualdades na saúde. O tratamento de Daniels aos cuidados de saúde emprega a lógica da abordagem autônoma, espalhando uma avaliação da saúde de trás para frente em uma de suas causas (cuidados de saúde). No entanto, sua conclusão final exige que aderimos exclusivamente à lógica da abordagem derivada. Para Daniels, afirma que as desigualdades de saúde residuais não são apenas porque não se enquadram no escopo de uma desigualdade de saúde explicitamente permitida, como em 'mais ou menos' igualdade de saúde, mas simplesmente porque suas causas são justas. No entanto, não está claro como a justiça de uma desigualdade na saúde 'A causa de s poderia resolver a questão de sua permissibilidade, a menos que nenhum princípio válido de justiça se aplique diretamente às desigualdades na saúde. Se isso estiver certo, além de evitar até mesmo uma dependência parcial dele, Daniels precisa mostrar que nenhuma versão da abordagem independente é válida. Como Anand e Peter colocam: "Essa visão se baseia na premissa - não explicitada pelos autores - de que as desigualdades na saúde são injustas se, e somente se, forem o resultado de arranjos sociais injustos" (2000, 50, grifo nosso)) Mas Daniels não oferece argumentos para a parte em itálico da premissa que sua conclusão final exige."Essa visão se apóia na premissa - não explicitada pelos autores - de que as desigualdades na saúde são injustas se, e somente se, forem o resultado de arranjos sociais injustos" (2000, 50, grifo nosso). Mas Daniels não oferece argumentos para a parte em itálico da premissa que sua conclusão final exige."Essa visão se apóia na premissa - não explicitada pelos autores - de que as desigualdades na saúde são injustas se, e somente se, forem o resultado de arranjos sociais injustos" (2000, 50, grifo nosso). Mas Daniels não oferece argumentos para a parte em itálico da premissa que sua conclusão final exige.

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